Μόσιαλος: Τα ασυμπτωματικά κρούσματα δυσκολεύουν τον έλεγχο της πανδημίας

Στην προ-συμπτωματικότητα και την α-συμπτωματικότητα της Covid-19 αναφέρεται ο Ηλίας Μόσιαλος με νέα ανάρτησή του στο Facebook.

Ηλίας Μόσιαλος – COVID-19: Προ-συμπτωματικότητα και α-συμπτωματικότητα.

Καθώς η νόσος COVID-19 συνεχίζει να εξελίσσεται, μαθαίνουμε περισσότερα για αυτόν τον νέο κορωνοϊό μέρα με τη μέρα. Εξ ορισμού, ένα συμπτωματικό κρούσμα COVID-19 είναι μια εργαστηριακά και κλινικά χαρακτηρισμένη περίπτωση, με συμπτώματα συμβατά με τη μόλυνση από τον ιό SARS-COV-2. Η συμπτωματική μετάδοση αναφέρεται στη μετάδοση από ένα άτομο που βιώνει συμπτώματα. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις όπου ορισμένα άτομα μπορούν να μεταδώσουν τον ιό στην περίοδο επώασης, δηλαδή τον χρόνο μεταξύ της έκθεσης στον ιό και της έναρξης των συμπτωμάτων (γνωστή και ως ‘προ-συμπτωματική’ περίοδος).

Ασυμπτωματικά θεωρούμε τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα όπου τα μολυσμένα με SARS-COV-2 άτομα, δεν εμφανίζουν συμπτώματα συμβατά με τη μόλυνση από τον ιό.
Η εμφάνιση ασυμπτωματικών κρουσμάτων αλλά και η συχνότητά τους είναι ένας από τους λόγους που δυσκολεύουν τον έλεγχο της σημερινής πανδημίας COVID-19.

Ο Robert Redfield, διευθυντής των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC, ΗΠΑ) είχε δηλώσει στις 31 Μαρτίου ότι οι ασυμπτωματικοί φορείς συμβάλλουν στην ταχεία εξάπλωση του κορωνοϊού. Στις 5 Απριλίου, ο Anthony Fauci, διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (ΗΠΑ), είπε πως “κάπου μεταξύ 25% και 50%” των ατόμων που έχουν μολυνθεί με το νέο κορωνοϊό μπορεί να μην εμφανίσει ποτέ συμπτώματα, μπορεί να μην αρρωστήσει, αλλά ίσως να μεταδώσει την ασθένεια σε άλλους. Ο Fauci προειδοποίησε ότι αυτά τα ποσοστά είναι απλώς εκτιμήσεις ως προς το πόσοι άνθρωποι είναι ασυμπτωματικοί και θα απαντήσουμε σε αυτήν την ερώτηση με τα τεστ αντισωμάτων.

Αν κάποιος ανατρέξει στη βιβλιογραφία βλέπει πως τα ποσοστά ασυμπτωματικής αναλογίας παρουσιάζουν ευρείες διακυμάνσεις ανά μελέτη. Αναφέρω εδώ μερικά παραδείγματα

1. Στο κρουαζιερόπλοιο Diamond Princess, το ασυμπτωματικό ποσοστό εκτιμήθηκε στο 17,9% (διάστημα εμπιστοσύνης 95% CI: 15,5-20,2%). Η αρχική εκτίμηση ήταν πως το 50% ήταν ασυμπτωματικό, αλλά προφανώς πολλά κρούσματα ήταν προ-συμπτωματικά. (https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180)

2. Οι Ιάπωνες πολίτες που εκκενώθηκαν από τη Wuhan εκτιμάται ότι ήταν ασυμπτωματικοί σε ποσοστό 33,3% (διάστημα εμπιστοσύνης 95%: 8,3-58,3%). ( https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1101/2020.02.03.20020248 )

3. Η Ισλανδία έκανε τεστ τυχαιοποιώντας το πληθυσμιακό δείγμα που αναλύθηκε. Το 43% των συμμετεχόντων που το εργαστηριακό αποτέλεσμα ήταν θετικό για τον ιό, ανέφεραν ότι δεν είχαν συμπτώματα, αν και κάποιοι ανέπτυξαν συμπτώματα αργότερα. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2006100?query=featured_coronavirus)

4. Στο χωριό Vo’Euganeo (Ιταλία) εξέτασαν το 86% και το 72% του πληθυσμού σε δύο διαδοχικούς γύρους. Το 43,2% (95% CI 32,2-54,7%) των επιβεβαιωμένων μολύνσεων SARS-CoV-2 που εντοπίστηκαν στις δύο έρευνες αναφερόταν σε ασυμπτωματικά μέλη της κοινότητας. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.17.20053157v1

5. Στο αμερικανικό αεροπλανοφόρο USS Theodore Roosevelt, έγιναν διαγνωστικά τεστ σε 585 στρατιώτες εκ των οποίων 400 (68%) ήταν ασυμπτωματικοί. (https://www.wsj.com/articles/protect-the-military-from-coronavirus-11586717414).

6. Από μελέτη σε έγκυες γυναίκες σε δύο διαφορετικά νοσοκομεία στη Νέα Υόρκη, 29 από τις 33 (87,9%) που το τεστ έδειξε πως είχαν προσβληθεί από τον SARS-CoV-2 κατά την εισαγωγή, ήταν ασυμπτωματικές. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009316).

7. Σε μια πρόσφατη μελέτη που περιλάμβανε 14 περιπτώσεις παιδιών, υπήρχαν 8 (57,1%) ασυμπτωματικές περιπτώσεις μεταξύ των παιδιών. Η ηλικία των ασυμπτωματικών ασθενών ήταν νεότερη από εκείνη των συμπτωματικών, αλλά ακόμη και μεταξύ των ασυμπτωματικών ασθενών, 5 παιδιά (62,5%) είχαν τραυματισμούς στους πνεύμονες. (https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-020-01427-2)

8. Σε μια μελέτη διαβάζουμε πως από τις 17 Ιανουαρίου έως την 1η Μαρτίου, σε 36 παιδιά (με μέση ηλικία 8,3 ετών) έγινε ταυτοποίηση μόλυνσης από τον νέο κορωνοϊό. Το 47% είχε ήπια κλινικά συμπτώματα και το 28% ήταν ασυμπτωματικά. (https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30198-5/fulltext).

9. Σε εθνικό επίπεδο στην Κίνα από τις 16 Ιανουαρίου έως τις 8 Φεβρουαρίου, 2020 παιδιατρικά περιστατικά COVID-19 αναφέρθηκαν στο Κινεζικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Υπήρχαν 731 (34,1%) εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα και 1412 (65.9%) ύποπτα περιστατικά: to 94% ήταν ασυμπτωματικά, και το 5% παρουσίασαν ήπια ή μέτρια συμπτώματα. (https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/03/16/peds.2020-0702.1)

10. Την 1η Μαρτίου ένας υπάλληλος σε μια νοσηλευτική μονάδα εξειδικευμένης μακροχρόνιας περίθαλψης στο King County της Washington, διαγνώστηκε θετικός για τον SARS-CoV-2. Μέχρι τις 6 Μαρτίου, 7 από τους οικότροφους ήταν συμπτωματικοί και διαγνώστηκαν θετικοί. Στις 13 Μαρτίου, το CDC πραγματοποίησε αξιολογήσεις συμπτωμάτων και μοριακά τεστ SARS-CoV-2 για 76 (93%) από τους 82. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά ήταν παρόμοια μεταξύ των 53 (69,7%) οικότροφων με αρνητικά αποτελέσματα στα μοριακά τεστ, και των 23 (30,3%) με θετική έκβαση. Μεταξύ των 23 θετικών, 10 (43,5%) ήταν συμπτωματικοί και 13 (56,5%) ήταν ασυμπτωματικοί. (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e1.htm?s_cid=mm6913e1_w)

Πέραν των επιστημονικών μελετών, η ειδησεογραφία δίνει επίσης πληροφορίες για την ασυμπτωματικότητα. Για παράδειγμα
• Σε ένα καταφύγιο αστέγων στη Βοστώνη, 146 άτομα διαγνώστηκαν θετικά για τον ιό και όλοι (100%) ήταν ασυμπτωματικοί.
• Στην Ινδία, και οι 186 περιπτώσεις που αναφέρθηκαν από το Δελχί το προηγούμενο Σάββατο ήταν ασυμπτωματικές.

Mπορεί αυτή η διακύμανση να εξηγηθεί εν μέρει από την ύπαρξη προ- ή ολιγο-συμπτωματικών κρουσμάτων;
Πολλές από τις μελέτες δεν διαφοροποιούν τα ασυμπτωματικά από τα προ-συμπτωματικά περιστατικά. Στη μελέτη με τις έγκυες γυναίκες, πέρα από το μικρό δείγμα, οι γυναίκες αυτές δεν παρακολουθήθηκαν περαιτέρω για να αναδειχθεί το ποσοστό που δεν ανέπτυξε ποτέ συμπτώματα.

Υπάρχουν σίγουρα όμως και πραγματικά ασυμπτωματικά κρούσματα. Εδώ έχουμε τα παραδείγματα των πλοίων Diamond Princess και Theodore Roosevelt, που μπορούμε να εκτιμήσουμε με μεγαλύτερη εμπιστοσύνη τα αποτελέσματα, καθώς τα παρακολούθησαν και φαίνεται ότι ο ασυμπτωματικός ρυθμός σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία. Αυτό επιβεβαιώνεται και από τις μελέτες και τις αναφορές σε παιδιά που έχουν μολυνθεί. Σε μία μελέτη επίσης, το ιικό φορτίο που ανιχνεύτηκε σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή ήταν παρόμοιο με αυτό στους συμπτωματικούς ασθενείς, γεγονός που υποδηλώνει το δυναμικό μετάδοσης των ασυμπτωματικών ή ολιγοσυμπτωματικών ασθενών (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2001737).

Τα ποσοστά αυτά ίσως να μην επηρεάζουν τις εκτιμήσεις του επιπολασμού της νόσου. Δημιουργούνται όμως νέα ερωτήματα για την μετάδοση και τη συμπτωματολογία του ιού. Συνεχίζουμε, επίσης, να έχουμε αναπάντητα ερωτήματα για το ρόλο των παιδιών στη διάδοση της νόσου. Περιμένουμε τα αποτελέσματα από την ευρεία χρήση τεστ αντισωμάτων, τις μελλοντικές μελέτες και μετα-αναλύσεις, για την εξαγωγή σαφέστερων συμπερασμάτων.